居宅サービス｜介護施設と介護老人福祉・保険施設 その種類と役割

２００６年４月、介護保険法において、いくつかの重要な改正が行われました。

医療費の膨張に歯止めをかけるべく、２０００年４月に発足した介護保険制度。

しかしながら、さほど医療費の削減がなされないままに、制度発足後は介護サービスの利用者が２倍以上へと激増しました。

このため、「居住費」や「食費」の全額負担等の「利用者サイドの負担増」と、最終的な介護費用を削減するための「介護予防重視の姿勢」を鮮明にした、改正が行われたのです（なお、もともと介護保険制度は5年に一度見直しを行うこととなっています）。

介護保険でサービスを受けるには、まず要介護認定を受ける必要があるのですが、この改正により、
その区分けが「要支援１・２」と「要介護１～５」という、７区分となりました。

そして要介護度別に、単位制にもとづく「支給限度基準額」を設け、利用できる「居宅サービス」
（「施設サービス」は除かれています）の上限となる量を要介護度別に制限することにし、１単位でも
上限を超えた場合は、その超えた分を「利用者の全額自己負担」とすることにしたのです。


7区分された支給限度額ですが、もっとも介護の状態の軽い「要支援１」の支給限度額は4,970単位（49,700円）/月、またもっとも介護状態が重度となる「要介護５」の支給限度額は、35,830単位（358,300円）/月となっています。

したがって、「要支援１」の自己負担額の上限は4,970円/月、「要支援５」の自己負担額の上限は35,830円/月となります。

自己負担をこの範囲内で収めないと経済的負担がかさんでしまいますので、利用するサービスをできるだけ支給限度額の範囲内に収めるよう、ケアマネジャーらとよく相談しながら事前にケアプランを作成していく必要があるわけです。

なお、「福祉用具購入費」や「住宅改修費」の支給サービスなどは、要介護度別の支給限度額とは別枠で支給限度額が設けられているので注意が必要です。

さらに、「介護予防をより重視する」狙いから、介護度の軽い「要支援１・２」の人たちに支給する給付として「予防給付」を設け、「介護予防サービス」「地域密着型介護予防サービス」を受けられることとしました。「要支援１・２」の人たちは、要介護のメニューを使うことはできないわけです。

ちなみに、、「予防給付」サービスの名称は、サービス名の頭に「介護予防」とつく以外はよく似ていますが、利用料や利用頻度も「介護給付」に比べて大きく制限されており、またサービス内容も軽量化していますので、注意して確認することが必要です。

（なお、個々の「介護予防」サービスの内容については、当サイトでは説明を省略しています。
介護予防サービスについては、関連サイト「介護予防　これだけは知っておきたい知識と知恵」をあわせてご覧ください。）

「要支援１・２」に該当した人には、これまでの「ケアプラン」にもとづく給付ではなく、「地域包括支援センター」が管轄し作成する、介護予防サービスの受領計画となる「介護予防ケアプラン」にもとづいて、「予防給付」が支給されるわけです。（なお、「地域包括支援センター」については、こちらもご参照ください。）

一方で、「要介護１～５」の方は、「介護給付」が支給され、これまで説明してきた「施設サービス」
「居宅（在宅）サービス」、そして新設された「地域密着型介護サービス」が受けられることに
なります。


また改正介護保険法においては、市町村が主体となり、「要支援・要介護」になる手前の｢特定高齢者」を主なターゲットとして、「地域支援事業（介護予防事業）」を新たに行うこととしました。

予防に力を入れることで身体機能の悪化を防ぎ、できるだけ自立した生活を送れるように支援する意味あいを、一層高めようとするものです。

それがひいては要支援・要介護者の増加にブレーキをかけ、介護保険財政の負担減につながる、という狙いが背景にあるのはもちろんです。

さらに介護保険法のもうひとつの重要な改正点として、「地域密着型サービス」と呼ばれる、地域に密着した新しい介護サービスが始まったことがあげられます。

たとえば知人の誰もいない、住み慣れたところから遠く離れた施設に預けられた方は、どうしても大きな
孤独感と疎外感を感じることになります。

かといって、在宅介護ばかりでは今度は家族の負担も大きくなることから、そこの兼ね合いをとりながら「人との絆を失わない」介護を実現するにはどうしたらよいか、ということで今回の改正に盛り込まれたのが、この「地域密着型サービス」なのです。


具体的には、自宅などで暮らしながら「訪問（ホームヘルプ）」・「通い（デイサービス）」・「泊まり（ショートステイ）」を組み合わせ、一定の要件を満たしたひとつの事業所でトータルに利用できるという、「小規模多機能型居宅介護」がつくられました。

また、夜中や早朝にヘルパーが定期巡回や随時訪問のかたちで自宅まできてくれるサービス（「夜間対応型訪問介護」）なども、新設されました。

これら新設されたサービスを含む６種類のサービスが、介護保険法に「地域密着型サービス」として位置づけられ、市町村の権限においてそれらの事業者を指定・監督することとしました。


介護保険サービスの提供事業者は「都道府県」が指定しますが、それぞれの地域の実情に即して行う必要があるため、この地域密着型サービスだけは「市町村」が事業者の指定を行うのです。

これらのサービスの指定基準や介護報酬も、地域の実情に応じ市町村が設定できます。

またサービスの公平性を保つために、サービスの指定や取消、指定基準や介護報酬の設定について、地域住民や地域の保険・医療・福祉関係者が関与することになっています。

よって、利用できるのはこれらの事業者指定を行った市町村に住む住民のみ、となります。
たとえば他の市町村の居住者が「距離的にも近いので、サービスを受けたい」と思ったとしても、原則
としては利用できない（例外もあります）ことになります。

さて、改正介護保険法にもとづく「施設サービス」については、「介護保険施設」のカテゴリーですでに説明しましたので、続けて次のコラム以降において、「居宅サービス」「地域密着型サービス」に
ついて説明します。

▲画面上へ

２００６年４月の介護保険法の改正により要介護認定の区分が変わったことから、従来の介護保険
サービスを利用できなくなる人、あるいは意図的に利用しないようにする人も増えているようです。

とくに、要支援１・２および要介護１のいわゆる軽度に分類された人たちは、利用できるサービスが大幅に制限されているという現状があります。

むろん、要支援認定の場合は前述した「介護予防サービス」の利用はできるのですが、要介護のメニューに比べ、利用回数の限定やサービス内容の軽量化によって全般に使いづらさが増しています。


要介護認定の区分変更によってこれまで利用できていたサービスが利用できなくなり、介護報酬の請求が認められなくなった場合には、同内容のサービスを受けるためにその部分を個人負担せざるを得ないケースが、現場では多く発生している、と言われます。

（なお２００９年４月に要介護認定の判定基準が見直され、すでに実施されていますが、この問題はそれによって改善するどころか、さらなる深刻化の兆しをみせています。
姉妹サイト記事「要介護認定の判定基準見直し（2009年4月実施）、その概要と問題点」をご参照。）

要介護認定の審査は、第一段階はコンピュータ判定、その後は第二段階として、主治医の意見書や調査官の特記事項をもとに、「認定審査会」における合議制の審査によって行われます。

問題はこの第二段階の「認定審査会」で、ここで認定区分の変更を受けてしまい、利用できるサービスに事実上の大幅な制限がかかるケースが珍しくないのです。

たとえば、要介護１の人は、介護用ベッドや車椅子の使用が原則禁止となっていますので、もし重度の要介護者が認定変更によって要介護1～要支援２となった場合、介護用ベッドを返却せざるを得なくなってしまうのです。

この認定の区分変更は、本人やケアプランを作成するケアマネジャーの意向と異なった変更がなされることも多いといわれ、「切実にサービスを必要としている人が、介護保険を利用できない」という事態も、現実にあちこちで生じています。


要介護度は、最初の認定を除いて（最初は6ヶ月間有効）、原則として要支援の方は12ヶ月・要介護の方は24ヶ月が、認定の有効期間となります。

この有効期間内であっても、利用者の心身の状況が悪化し、受けたいサービスを増やしたい場合などは「区分変更申請」を行って、認定の見直しを申請することができます。

また審査結果の説明を受けても納得がいかず、要介護認定の結果そのものに不服がある場合は、認定通知の日から60日以内に「行政不服審査請求」をすることもできます。

しかし「区分変更申請」や「行政不服審査請求」を行っても、必ずしも言い分が通らず却下されるケースもあります。

このような背景もあり、要介護認定を受けていても、実際はサービスを利用していない人も多くいます。

その結果、自費負担が急増し、ヘルパーによる買い物への付き添いが難しくなった結果、高齢者が自宅に引きこもるなど、社会問題の様相を帯びてきています。

介護報酬の請求が認められなかった場合は利用者の自費になってしまうことから、長時間利用の
ケアプランを作成すること自体をちゅうちょするケアマネジャーも、少なくないといわれています。

とくに「予防給付」の場合は、要介護度別の利用限度額とは別に、サービスごとの利用の上限が
定められています。

そのため、あるサービスは不要だから、その部分にかかる金額を他のサービスを増加することで
代替してほしいといった要望は認められないという不便さがある、との批判もでています。

▲画面上へ

介護保険法では、以下の項目が、「居宅（在宅）サービス」として定められています。

居宅サービスは名のとおり「居宅（在宅）で受ける介護サービス」のことです。


都道府県（地域密着型サービスは市町村）の指定した事業所だけが、介護保険を使えるサービスの提供を行うことができます。

要介護認定を受けた介護保険の利用者は、要支援者向け・要介護者向けそれぞれに用意されているサービスメニューから、あらかじめケアマネジャーと相談しながら策定したケアプランにもとづいて、必要な居宅サービスを利用していきます。


介護の程度により、保険で受けられるサービス費用には上限が設けられ、またそれぞれのサービスには単価が設定されています。

なお、「介護予防×××」という名称の17種類のサービスが、２００６年４月の介護保険法改正により、要支援者のための「予防給付」として追加されています（ちなみに「予防給付」は、利用限度額や利用回数において「介護給付」に比べて制限が大きく、またサービス内容も全体に軽量化している点にご注意ください）。

（要支援者のための介護予防サービスの詳細については、姉妹サイト内の以下記事をご参照。）

　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（１）。
　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（２）。


説明上、サービスの性格を以下の（Ａ）-（Ｃ）に分類しています。

（Ａ）居宅に訪問してもらい、在宅サービスとして受けるもの

     ●「訪問介護」
     ●「訪問入浴介護」
     ●「訪問看護」
     ●「訪問リハビリテーション（機能訓練）」
     ●「居宅療養管理指導」


（Ｂ）外部施設に通ったり、一定期間入所したりするもの

     ●「通所介護（デイサービス）」
     ●「通所リハビリテーション（デイケア）」
     ●「短期入所生活介護（ショートステイ）」
     ●「短期入所療養介護（ショートステイ）」

（Ｃ）その他 

     ●「特定施設入居者生活介護」
　　 ●「福祉用具貸与」
　　 ●「特定福祉用具販売」
　　 ●「住宅改修」


・地域密着型サービス

２００６年４月の介護保険法改正では、これまでのサービスに加えて、以下の6種類の「地域密着型サービス」が新設されました。

「居宅サービス」が都道府県の指定・監督であるのに対し、「地域密着型サービス」は市町村の指定・監督となります。また原則として、サービスはその市町村の住民のみが利用できます。

    
　　 ●「小規模多機能型居宅介護」
     ●「夜間対応型訪問介護」
     ●「認知症対応型通所介護（デイサービス）」
     ●「認知症対応型共同生活介護（グループホーム）」
     ●「地域密着型特定施設入居者生活介護」
     ●「地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護」

次の居宅サービス（２）〔居宅訪問により受けるサービス〕。以降において、それぞれの居宅サービスおよび地域密着型サービスの概略について説明します。

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（Ａ）居宅に訪問してもらい、在宅サービスとして受けるもの


●「訪問介護」

「訪問介護」は、ホームヘルプ（サービス）ともよばれる、在宅介護サービスの柱となるものです。
現在、要介護者の４割強がこの「訪問介護」を利用しているといわれます。

ホームヘルパーが自宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の「身体介護」と、調理や掃除、洗濯などの
日常生活上の世話となる「生活援助」を行ってくれるサービスです。

サービスはケアプランにもとづいて訪問する曜日・時間で提供され、「身体介護」は30分単位、「生活援助」は30分以上～1時間未満単位と、1時間以上単位で料金計算されます。

また、早朝（午前6～8時）と夜間（午後6～10時）の利用では25％、深夜（午後10時～午前6時）の利用では50％が、割増料金としてそれぞれの利用料金に加算されます。 

ちなみに介護報酬の対象として何が「身体介護」にあたり、何が「家事援助」にあたるのかについて細かく定められているので、自分の判断で対象に該当するか否かを決めないように注意しましょう。


●「訪問入浴介護」

自宅に特殊浴槽を移動車で運んでくれ、入浴の介助を行ってくれるサービスです。
サービスの利用にあたっては、医師の診断書が必要になります。


●「訪問看護」

医師の指示に基づいて、看護師らが居宅を訪問し、病状観察や床ずれの手当てなど療養上の世話や、必要な診療の補助を自宅に来て行ってくれるサービスです。
サービスの利用には医師の指示書が必要です。


●「訪問リハビリテーション（機能訓練）」

通院あるいは通所によるリハビリが難しい場合、医師の指示により、理学療法士・作業療法士らが居宅を訪問し、理学療法・作業療法・その他必要なリハビリテーション（機能訓練）を行ってくれます。

訪問リハビリテーションの事業者は全国的に不足気味なため、訪問看護のなかにリハビリを組み入れるケースが実際には多くなっています。


●「居宅療養管理指導」

病院に通うのが難しい場合などに、医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士らが居宅を訪問し、病状のチェック、入れ歯の調整、服薬の状況など日常生活で気をつけなくてはならない諸点について、療養上の管理及び指導を行ってくれます。

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