介護施設の中核を成す「介護保険三施設」や「有料老人ホーム」は、厚生労働省の管轄です。

しかし、最近は介護サービス付の高齢者専用賃貸住宅（ケア付高専賃）などが脚光を浴び、建設が続いていますが、これらは介護サービスがあることから「介護施設」に含まれるものの、管轄は国土交通省となっています。

このように、過去からのさまざまな背景もあって、「介護施設」を取り巻く法律や所轄官庁などが入り組んでいることも、全体像を理解することを妨げる一因となっています。

以降のコラムでは、介護保険法に定められた、要介護者が「施設サービス」を利用できる、いわゆる「介護保健三施設」ついて、まず説明します。

現在はこの「介護保険三施設」が、全国で３万件近く供給される介護施設総数の約４割強を占めています。

介護保険法では「介護老人福祉施設」と呼ばれ、老人福祉法では「特別養護老人ホーム（特養）」と呼ばれていますが、実質的には同一です。「公的ホーム」とも俗称されています。

施設の設置・運営は、地方自治体（都道府県・市町村）と社会福祉法人に限定されています。

「施設サービス費」は介護保険の適用により、１割負担となります。

特養は他の介護保険施設に比べ低額ですが、トータルの費用は施設により多少異なります。

「居住費」や｢食費｣については、厚生労働大臣によって定められた「基準費用額」が目安となるものの、月額の総費用は要介護度と利用日数、そしてさまざまなサービスの利用に応じて、「施設との契約によって決められる」ためです。

ちなみに低所得者には、「居住費」｢食費｣の「負担限度額の減額申請」を行うことができるという軽減制度が用意されています（ただし、自ら申請することが必要）。

介護保険の給付の対象からはずれる「居住費」「食費」「日常生活費」のいわゆる「ホテルコスト」が、自己負担となります。

また個室の場合、個室利用料は介護保険の対象外であり、同様に自己負担となります。

そのため、あえて既存の相部屋タイプを希望する人も少なくないようです。

とりわけ洗濯代や理美容代などの「日常生活費」が、要介護の度合いに応じて想定以上にかさみ、最終的に結構な金額になる場合も多いので、注意する必要があります。

申込みは希望者が自由に行えることになっていますが、入居希望者・待機者が非常に多く、数年待ちというケースも珍しくありません（現在、特養の入所者数が約40万人であるのに対し、入所希望の待機者もほぼ同数の40万人ほどいると言われています。）。

要介護度１～５の認定を受けた６５歳以上の高齢者で、病状がほぼ安定し入院治療の必要はないものの、リハビリテーションを必要とする人が入所できます。

これを逆からみると、リハビリテーションの対象外の人は入所できませんし、また現状のリハビリを継続できない場合には退所せざるを得ないということになります。

本人の自宅復帰の目標に向かい、医師による医学的管理を基準にした看護・介護、リハビリテーション・栄養管理・食事・入浴等の日常サービスを併せて提供し、夜間でも安心できる施設となっています。

ただし、医師や看護師がいる施設なので医療面ではよいものの、施設に入所中は、原則として他の病院にかかることはできません（急病の場合は、連携する病院などで治療を受けることになります）。

病院での治療を終了後、多少の障害が残り、いきなり家に帰って生活するには、本人も家族も不安が残る場合があります。

そのような場合、一定期間を目安に（３～６ヶ月程度）入所して、施設に常勤している理学療法士や作業療法士らによる自立機能向上を目的としたリハビリや、介護方法や介護用品の使い方の指導などが行われます。

一定期間ごとに在宅復帰が可能かどうかの入退所判定が行われ、可能なら帰宅ということになります。

介護老人保健施設は、このように病院から在宅へのかけ橋となるという意味で、「中間施設」とも呼ばれ、介護保険三施設の中でも中間的な位置づけとなっています。

医学的管理と看護のもとで、入所者が自宅等へ復帰できるよう、介護はもちろん日常生活の世話やリハビリなどを行ない、できる限り自立した生活を営んでいけるように配慮されています。

具体的には、病状が安定期にあり、医学的管理のもとで、長期間にわたる療養や介護が必要な要介護１以上の人が入所できます。

かつて65歳以上の高齢者が一定割合入院する病院は「老人病院」と呼ばれていましたが、介護保険成立後は「療養型病床群（現在の「療養病床」）」に含めて分類されることになりました。

この「療養病床」は、「医療保険が適用される病床」と「介護保険が適用される病床」に分けられています。

前者が「医療保険型療養病床（医療療養病床）」、後者が「介護療養型医療施設(介護療養病床）」となります。

「療養病床」は医療施設で、機能訓練室や談話室、食堂、浴室などの設備を備えつけなければならないことになっており、また面積も一般病棟よりも広く設けるよう義務づけられています。

（なお、療養病床はほとんどが相部屋となっており、一見したところ、ごく普通の一般病院の入院施設といった風です。）

施設の利用料は、要介護度や職員の配置人数などによっても異なりますが、医療の必要性が高いこともあり、特養や老健に比べると利用料がもっとも高く設定されています。


現在、「療養病床」は全国に３８万床あり、内訳としては「介護療養型医療施設(介護療養病床）」が１３万床、「医療保険型療養病床（医療療養病床）」が２５万床となっています。

機能の似た両病床が並存する理由として、医療側が療養病床をすべて介護療養型に移行することに
反対したため、両方にまたがる形として残ったという説があるようです。

現在にいたるまで、介護報酬が低いなどの理由から医療側が積極的に動いてこなかったため、「介護療養型医療施設(介護療養病床）」の増加はその後スローペースで推移したのち、今日では以下の理由により、急速な減少傾向にあります。

まず、「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、特養）」については、全国で施設数としては最多となるものの、需要に供給がまったく追いついていません。

現在、新しい入居者については、常時介護が必要な寝たきり・認知症などの要介護４－５の高齢者の入所が優先されていますが、どの市町村でも待機者が増える一方…というのが、実情です。

要介護４－５の重度であったとしても、１～２年待って入居できればまだよいほう…という状況の施設も、決して珍しくはありません。

施設の増加をはかろうにも、建設費用の4分の3をまかなっていた国の補助金が2005年に廃止されたことから、地方自治体の負担も重くなるため、そう新設を期待できないのが現状です。


特養において現在主流の「4人相部屋」のスタイルでは、個々の入居者のプライバシーや生活の質を維持することが難しいのは、明らかです。

しかし施設の新設が難しくなるなか、「2014年度までに全体の7割をユニット型にする」という目標を掲げる厚生労働省と現実のギャップは、大きくなる一方です。

国の建設補助金の廃止によって特養の新設そのものにブレーキがかかっていると同時に、今後のユニット型への移行や個室部屋の増加も期待薄となっているわけです。


また、特に地方の特養では、地元の名士や資産家などが社会福祉法人を設立し、その経営主体となっているところも多くあります。

なかには介護への関心や意識がそれほど高くない経営者もいるため、施設の維持運営やサービス水準が低いままとなっている特養も少なくないようです。

「介護療養型医療施設（介護療養病床）」を廃止し他施設への転換を進めたいという厚生労働省の方針の影響により、今後は介護老人福祉施設（特養）への入所希望者がさらに増加するだろうと言われています。

需要がさらに増える中、今後の入居を希望する待機者の激増に、「特養」はどれほどの供給増をもって応えられるかが、不安視されています。

「介護老人保険施設(老健)」においては、原則として入所期間が３ヶ月～長くて半年程度と限られていますが、リハビリが成功し健康を取り戻して自宅へ帰れるケースは、どちらかといえば少数派です。

実態としては、「介護老人福祉施設(特養)」へ入所するまでの「つなぎ」としての位置づけとなっており、「老健」を別名「第二特養」と呼んでいる人もいるくらいです。

そのため、「特養」への入所を待ちながら一定期間ごとにいくつかの「老健」を転々とするケースが、現実に珍しくないようです。

介護保険でサービスを受けるには、まず要介護認定を受ける必要があるのですが、この改正によってその区分けが「要支援１・２」と「要介護１～５」という、７区分となりました。

そして要介護度別に単位制にもとづく「支給限度基準額」を設け、利用できる「居宅サービス」（「施設サービス」は除かれています）の上限となる量を要介護度別に制限することにし、１単位でも上限を超えた場合は、その超えた分を「利用者の全額自己負担」とすることにしたのです。


7区分された支給限度額ですが、もっとも介護の状態の軽い「要支援１」の支給限度額は4,970単位（49,700円）/月、またもっとも介護状態が重度となる「要介護５」の支給限度額は、35,830単位（358,300円）/月となっています。

したがって、「要支援１」の自己負担額の上限は4,970円/月、「要支援５」の自己負担額の上限は35,830円/月となります。


自己負担をこの範囲内で収めないと経済的負担がかさんでしまいますので、利用するサービスをできるだけ支給限度額の範囲内に収めるよう、ケアマネジャーらとよく相談しながら事前にケアプランを作成していく必要があるわけです。

なお、「福祉用具購入費」や「住宅改修費」の支給サービス等は、要介護度別の支給限度額とは別枠で支給限度額が設けられているので注意が必要です。

さらに、「介護予防をより重視」する狙いから、介護度の軽い「要支援１・２」の人たちに支給する給付として「予防給付」を設け、「介護予防サービス」「地域密着型介護予防サービス」を受けられることとしました。「要支援１・２」の人たちは、「要介護」のメニューを使うことはできないわけです。


ちなみに、「予防給付」サービスの名称は、サービス名の頭に「介護予防」とつく以外はよく似ていますが、利用料や利用頻度も「介護給付」に比べて大きく制限されており、またサービス内容も軽量化しているので、注意して確認することが必要です。

（なお、個々の「介護予防」サービスの内容については、当サイトでは説明を省略しています。
介護予防サービスについては、関連サイト「介護予防　これだけは知っておきたい知識と知恵」を、あわせてご覧ください。）

「要支援１・２」に該当した人には、これまでの「ケアプラン」にもとづく給付ではなく、「地域包括支援センター」が管轄し作成する、介護予防サービスの受領計画となる「介護予防ケアプラン」にもとづいて、「予防給付」が支給されるわけです。

（なお、「地域包括支援センター」については、こちらもご参照ください。）

一方、「要介護１～５」の方は、「介護給付」が支給され、これまで説明してきた「施設サービス」「居宅（在宅）サービス」と、新設された「地域密着型介護サービス」が受けられることになります。

とくに、要支援１・２および要介護１のいわゆる軽度に分類された人たちは、利用できるサービスが、大幅に制限されている現状があります。

むろん、要支援認定の場合は前述した「介護予防サービス」の利用はできますが、要介護のメニューに比べ、利用回数の限定やサービス内容の軽量化によって全般に使いづらさが増しています。

要介護認定の区分変更によってこれまで利用できていたサービスが利用できなくなり、介護報酬の請求が認められなくなった場合は、同内容のサービスを受けるためにその部分を個人負担せざるを得ないケースが現場では多く発生している、と言われます。

なお２００９年４月に要介護認定の判定基準が見直され、すでに実施されていますが、この問題はそれによって改善するどころか、さらなる深刻化の兆しをみせています。

（姉妹サイト記事「要介護認定の判定基準見直し（2009年4月実施）、その概要と問題点」をご参照。）

要介護認定の審査は、第一段階はコンピュータ判定、その後は第二段階として、主治医の意見書や調査官の特記事項をもとに、「認定審査会」における合議制の審査によって行われます。

問題はこの第二段階の「認定審査会」で、ここで認定区分の変更を受けてしまい、利用できるサービスに事実上の大幅な制限がかかるケースが珍しくないのです。

たとえば、要介護１の人は、介護用ベッドや車椅子の使用が原則禁止となっていますので、もし重度の要介護者が認定変更によって要介護1～要支援２となった場合、介護用ベッドを返却せざるを得なくなってしまうのです。

この認定の区分変更は、本人やケアプランを作成するケアマネジャーの意向と異なった変更がなされることも多いといわれ、「切実にサービスを必要としている人が、介護保険を利用できない」という事態も、現実にあちこちで生じています。

なお、「介護予防×××」という名称の17種類のサービスが、２００６年４月の介護保険法改正により、要支援者のための「予防給付」として追加されています（ちなみに「予防給付」は、利用限度額や利用回数において「介護給付」に比べて制限が大きく、またサービス内容も全体に軽量化している点にご注意ください）。

（要支援者のための介護予防サービスの詳細については、姉妹サイト内の以下記事をご参照。）

　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（１）。
　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（２）。

ちなみに介護報酬の対象として何が「身体介護」にあたり、何が「家事援助」にあたるのかが細かく定められているので、自分の判断で対象に該当するか否かを決めないよう注意しましょう。


●「訪問入浴介護」

自宅に特殊浴槽を移動車で運んでくれ、入浴の介助を行ってくれるサービスです。
サービスの利用にあたっては、医師の診断書が必要になります。

施設（特養やデイサービスセンター等）に通うことで社会的孤立感を解消し、心身機能の維持・向上を図るとともに、利用中は家族も介護から解放されるため、介護する側の身体的・精神的負担の軽減を図る狙いもあります。

日帰り利用のサービスとして、入浴・食事など日常生活上の世話、機能訓練やレクリエーションを、通常一日6～8時間程度、週に2～3日程度の間隔で行います。

２００６年の介護保険法改正で新設されたこの「地域密着型サービス」とは、利用者が住みなれた地域からできるだけ離れずに生活を続けていけるよう、市町村の権限で事業者を指定し、市町村が必要な整備量を定めるサービスです。

また、サービスの指定基準や介護報酬も、地域の実情に応じて市町村が設定できます。

地域密着型サービスは、以下の６つのサービスからなります。

これらのサービスは原則、「その市町村に住む人」しか利用できません（保険給付の対象になりません。ただし事業所所在地の保険者となる市町村の同意があった場合など、一部例外もあります）。

この制度開始からまだそれほど年月もたっておらず、本格的な検証はこれからとなりますが、知人もいる住み慣れた地域で利用者がずっと暮らしていけることで得られる「安心感」は、なんといっても最大のメリットとなるでしょう。

一方で、事業所の指定を市町村が行うことから、保険料節減のため地域の中で使える指定事業所を限定される恐れがある、地域としてサービスの質が悪い場合に変更がやりにくくなる可能性がある、などの指摘もなされています。


●「小規模多機能型居宅介護」

「通い（デイサービス）」を中心に、利用者の様態や希望に応じて、「訪問」や「泊まり」を組み合わせて、入浴、排せつ、食事などの介護やその他の日常生活上のお世話、機能訓練サービス等を行うことで、在宅での生活継続を支援するものです。

古い民家などを改装した「小規模多機能型居宅介護事業所」において、「通い（デイサービス）」を
中心としながらも、必要とあらば通いの時間を長くしたり、利用者宅を随時訪問したり（ホームヘルプサービス）、ときにはこの事業所への泊り（ショートステイ）もできるようになっています。

つまり顔なじみの職員や仲間と共に過ごしながら臨機応変にサポートを受けられるわけで、まさに「利用者のニーズに応じた、２４時間３６５日の安心を確保する」サービス拠点です。


●「夜間対応型訪問介護」

あらかじめ登録した利用者を対象に、夜間を中心とした利用者宅への定期巡回訪問を行うとともに、利用者からの呼び出しがあればそのつど訪問を行なうというものです。

介護福祉士もしくはホームヘルパーが、夜間に利用者の居宅を訪問し、入浴・排せつ・食事などの介護・その他日常生活上のお世話を行ないます。

事業所は、オペレーションセンターや携帯電話などで、利用者からの呼び出しに２４時間対応することになります。

安心して自宅で生活していただけるよう、定期的な巡回や、夜間にも通報システムによる随時の訪問介護を行います。

「夜間対応型訪問介護」は、あたかも施設におけるナースコールのような役割を果たすわけです。

利用者は、登録料のほかに、定期訪問と随時訪問にかかったお金を支払いますが、介護保険の対象となることから１割負担で済みます。

ただし利用は要介護者のみで、ショートステイなど一部サービスとの併用はできません。