介護施設の中核を成す「介護保険三施設」や「有料老人ホーム」は、厚生労働省の管轄となります。

しかし、最近は介護サービス付の高齢者専用賃貸住宅（ケア付高専賃）などが脚光を浴び、建設が
続いていますが、これらは介護サービスがあることから「介護施設」に含まれるものの、管轄は国土
交通省となっています。

このように、過去からのさまざまな背景もあって、「介護施設」を取り巻く法律や所轄官庁などが
入り組んでいることも、全体像を理解することを妨げる一因となっています。

以降のコラムでは、まず介護保険法に定められ、要介護者が「施設サービス」を利用できる
「介護保健三施設」ついて、順番に説明します。

現在はこの「介護保険三施設」が、全国で３万件近く供給される介護施設総数の、およそ４割強を
占めています。

次に「施設サービス」以外のサービスとなる、在宅のまま受けられる訪問介護などの「居宅(在宅）サービス」、そして市町村が指定・監督し、原則としてその市町村に住む住民のみが利用できる「地域密着型サービス」について説明し、その利用が可能な様々な介護施設について、見ていきます。

最後に、その他の主な介護施設について説明し、有料老人ホームを選択するにあたってのポイント、
及び「全国有料老人ホーム協会」や他の主な介護関連施設についても、ご紹介します。

介護保険法を中心に考えて、「介護施設」を算式的に示すと、以下になります；

「介護施設」＝（１）「介護保健三施設」　＋　（２）「それ以外の施設」（含む、地域密着型の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護関連福祉施設）

（１）「介護保健三施設」…介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、特養）、
　　　　　　　　　　　　　　　　   介護老人保健施設（従来型老健）〔注〕、
　　　　　　　　　　　　　　　　   介護療養型医療施設（療養病床）
　　　　〔注〕：2008年5月、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」が新制度としてスタート

（２）「それ以外の施設」…(介護付/住宅型）有料老人ホーム、軽費老人ホーム(ケアハウス）、
　　　　　　　　　　　　　　　　　グループホーム、（ケア付）高専賃、高齢者住宅など
　　　　　　　　　　　　　　　　　（介護関連福祉施設として、老人デイサービスセンター、高齢者生活
　　　　　　　　　　　　　　　　福祉センター、地域包括支援センターなど）

介護保険法では「介護老人福祉施設」と呼ばれ、老人福祉法では「特別養護老人ホーム（特養）」と呼ばれていますが、実質的には同一です。「公的ホーム」とも俗称されています。

施設の設置・運営は、地方自治体（都道府県・市町村）と社会福祉法人に限定されています。

「施設サービス費」は介護保険の適用により、１割負担となります。
特養は他の介護保険施設に比べ低額ですが、トータルの費用は施設により多少異なります。

「居住費」や｢食費｣については、厚生労働大臣によって定められた「基準費用額」が目安となるものの、月額の総費用は要介護度と利用日数、そしてさまざまなサービスの利用に応じて、施設との契約によって決められるためです。

ちなみに低所得者には、「居住費」｢食費｣の「負担限度額の減額申請」を行うことができるという軽減制度が用意されています（ただし、自ら申請することが必要）。

介護保険の給付の対象からはずれる「居住費」「食費」「日常生活費」のいわゆる「ホテルコスト」が、自己負担となります。

また個室の場合、個室利用料は介護保険の対象外であり、同様に自己負担となります。
そのため、あえて既存の相部屋タイプを希望する人も少なくないようです。

とりわけ洗濯代や理美容代などの「日常生活費」が、要介護の度合いに応じて想定以上にかさみ、
最終的に結構な金額になる場合も多いので、注意する必要があります。


申込みは希望者が自由に行えることになっていますが、入居希望者・待機者が非常に多く、数年待ちというケースも珍しくありません（現在、特養の入所者数が約40万人であるのに対し、入所希望の待機者もほぼ同数の40万人ほどいると言われています。）。

入所にあたっては、現在は申込順ではなく介護の「優先度順」となっており、、要介護度、介護者の状況、その他緊急性の判断などにより地方自治体・施設が定めた入所基準に基づいて、待機者名簿が作成されています（したがって、入所基準は地域や施設によっても異なることになります）。

その名簿をもとに、施設長・介護職員・ケアマネジャーらから構成される「入居判定委員会」での合議により、入所の優先順位が決められることになります。

「福祉型」の施設であることから、可能な限り在宅生活への復帰を念頭に置いて、施設サービス計画に基づいた入浴・食事等の日常生活の世話、機能訓練、健康管理などを行います。

在宅での日常生活が可能になったら、本人や家族の希望等をふまえて、スムーズな退所のための
支援を行うことになっています。


しかしながら現実には、介護保険三施設のなかで介護機能に最も重点をおいた施設ではあるものの、
入所期間も特に決められておらず、入所者も、８０歳以上の高齢者の方が過半を占めていることもあって、退院できないままに看取られる入所者も、相当数に達しています。


低価格で入れる介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、建設にあたって地方自治体に多額の補助金が支給される反面、建設に行政の指導が入ることから、どうしても全国的に一律の画一的な建物の造り・個性のないサービス内容になっています。

個室もあるものの、全体の７割は「４人程度の相部屋」となっており、低額で入所できるというメリットがある反面、プライバシーが無く、生活の質が低いまま放置されている点が指摘されています。

現在は、１０人をひとまとまりに介護する「ユニット型」といわれる個室タイプ（従来の特養に対し「新型特養」と呼ばれています）でなければ、あらたに特養を設置できなくなっていますが、現状ではまだ「ユニット型」の普及率は、全国ベースで全体の四分の一程度にとどまっています。

介護保険三施設、懸念されている問題点。でも述べたとおり、建設費用の四分の三をまかなっていた国の補助金が2005年に廃止され、特養の新設そのものにブレーキがかかっているということもあり、今後のユニット型への移行や個室部屋の増加は期待薄とされています。

要介護度１～５の認定を受けた６５歳以上の高齢者で、病状がほぼ安定し入院治療の必要はないものの、リハビリテーションを必要とする人が入所できます。

これを逆からみると、リハビリテーションの対象外の人は入所できませんし、また現状のリハビリを継続できない場合には退所せざるを得ないということになります。

本人の自宅復帰などの目標に向かい、医師による医学的管理を基準にした看護・介護、リハビリテーション・栄養管理・食事・入浴等の日常サービスを併せて提供し、夜間でも安心できる施設となっています。

ただし、医師や看護師がいる施設なので医療面ではよいものの、施設に入所中は、原則として他の病院にかかることはできません（急病の場合は、連携する病院などで治療を受けることになります）。

病院での治療を終了後、多少の障害が残り、いきなり家に帰って生活するには、本人も家族も不安が
残る場合があります。

そのような場合、一定期間を目安に（３～６ヶ月程度）入所して、施設に常勤している理学療法士や作業療法士らによる自立機能向上を目的としたリハビリや、介護方法や介護用品の使い方の指導などが行われます。

一定期間ごとに在宅復帰が可能かどうかの入退所判定が行われ、可能なら帰宅ということになります。

介護老人保健施設は、このように病院から在宅へのかけ橋となるという意味で、「中間施設」とも
呼ばれ、介護保険三施設の中でも中間的な位置づけとなっています。

ところで、厚生労働省は、介護保険三施設のひとつである「介護療養型医療施設（介護療養病床）」において、医療や看護をほとんど必要としない入所者が約半数を占め、給付費の無駄が指摘されていること、医療保険が適用される「医療保険型療養病床（医療療養病床）」と機能が似ていることなどの理由により、これを、２０１１年度末（2012年3月末）で廃止する方針を、すでに明らかにしています。

（「介護療養型医療施設（介護療養病床）」の詳細については、介護保険施設（３）〔介護療養型医療施設〕。をご参照ください。）

全国に１０万床ある「介護療養型医療施設（介護療養病床）」を全廃し、あわせて「医療保険型療養病床（医療療養病床）」２５万床のうち１０万床程度を削減して、コストが比較的低い他の介護施設や自宅などに移行していくことを想定しています。

【追記】　
なお、2008年7月26日の報道によると、厚生労働省は2006年度に立てた削減目標を緩和し、2012年度末（2013年3月末）までの療養病床の目標数を、従来目標より多い「22万床」とする方針を決定しました。
「医療・介護難民」が増加する」との社会的批判の高まりを受け、方針転換したとのことです。



そのため、厚生労働省は現在、医療・看護の体制を強化した施設への移行をもくろむ「転換老健」の
基本方針を提示しながら、専門家や地方自治体と議論を深めています。

厚生労働省はこの方針にもとづき、2008年5月に、患者の受け入れ先の中核的存在として想定する「介護療養型老人保健施設（新型老健）」の制度を、新たにスタートさせました（これと対比して、これまでの老人保健施設は、｢従来型老健」と通称されています）。

なお、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」の詳細については、介護療養型老人保健施設（新型老健）、その内容と問題点。をご参照ください。

なお、「転換老健」だけでは受け皿として当然に不足することから、有料老人ホームや、ケア付の高齢者住宅などの他の介護施設の今後の充実も、必須の課題となってきます。

医学的管理と看護のもとで、入所者が自宅等へ復帰できるよう、介護はもちろん日常生活の世話や
リハビリなどを行ない、できる限り自立した生活を営んでいけるように、配慮されています。

具体的には、病状が安定期にあり、医学的管理のもとで、長期間にわたる療養や介護が必要な要介護１以上の人が入所できます。

かつて、65歳以上の高齢者が一定割合入院する病院は「老人病院」と呼ばれていましたが、介護保険成立後、この老人病院は「療養型病床群（現在の「療養病床」）」に含めて分類されることになりました。

この「療養病床」は、「医療保険が適用される病床」と「介護保険が適用される病床」に、分けられています。 前者が「医療保険型療養病床（医療療養病床）」、後者が「介護療養型医療施設(介護療養病床）」となります。

「療養病床」は医療施設で、機能訓練室や談話室、食堂、浴室などの設備を備えつけなければならないことになっており、また面積も一般病棟よりも広く設けるよう義務づけられています。
（なお、療養病床はほとんどが相部屋となっており、一見したところごく普通の一般病院の入院施設、といった風です。）

施設の利用料は、要介護度や職員の配置人数などによっても異なりますが、医療の必要性が高いこともあり、特養や老健に比べると利用料がもっとも高く設定されています。


現在、「療養病床」は全国に３８万床あり、内訳としては「介護療養型医療施設(介護療養病床）」が１３万床、「医療保険型療養病床（医療療養病床）」が２５万床となっています。

機能の似た両病床が並存する理由として、医療側が療養病床をすべて介護療養型に移行することに
反対したため、両方にまたがる形として残った、という説があるようです。

現在にいたるまで、介護報酬が低いなどの理由から医療側が積極的に動いてこなかったため、「介護療養型医療施設(介護療養病床）」の増加はその後スローペースで推移した後、今日では以下の理由により、急速な減少傾向にあります。


兼ねてから、現実には医療や看護をほとんど必要としない入所者が約半数を占めているとして、給付費の無駄が指摘されたこと、そして「介護療養型医療施設(介護療養病床）」が「医療保険型療養病床（医療療養病床）」と機能が似ていることなどが指摘されていました。
（ちなみに、「介護療養型医療施設」と「医療保険型療養病床」のどちらに患者が入院するかは、病院側の判断によりおこなわれています。）

医療の提供がほとんど必要ない人や、看護師の定時観察だけですむ人の割合が、「療養病床」・「老人性痴呆疾患療養病棟」ともに、それぞれ５割前後になるという利用者の実態調査結果もあったそうです。

このような患者の入院形態は「社会的入院」と呼ばれていますが、医療費の高騰につながる主犯として、厚生労働省はこれまで、この「社会的入院」の解消を三十年来の悲願としてきました。

そのため、厚生労働省により、「介護療養型医療施設(介護療養病床）」については、２０１１年度末（2012年3月末）ですべて廃止される方針が、示されています（廃止される既存の施設は、2008年5月に新たに発足した「介護療養型老人保健施設（新型老健）」を中核に、他の介護施設への転換がうながされる予定です）。


厚生労働省が上記の方針を打ち出した後、「介護療養型医療施設(介護療養病床）」を出た高齢者が「介護老人保健施設（老健）」に移る場合、これまでのリハビリ施設としての「老健」の医療・看護体制が比較的弱かったことから、医療関係者を中心に「老健では患者の受け入れが難しく、行き場のない介護難民が大量発生する」などの批判が、これまであいついで出されていました。

そのため、厚生労働省は今後「介護老人保健施設（老健）」における医療・看護体制と機能を強化する必要がある、との基本方針を示し（これは「転換老健」と称されています）、現在は、専門家や地方自治体と共に、その具体像を描くための議論が急ピッチで進められているところです。

その一環として2008年5月、厚生労働省は、患者の受け入れ先の中核的存在として想定した「介護療養型老人保健施設（新型老健）」の制度を、新たにスタートさせました。


さて、今後は多くの「介護療養型医療施設(介護療養病床）」において、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」や「医療保険型療養病床（医療療養病床）」、さらには「（介護付）有料老人ホーム」などへの転換が予想されています。


療養病床を全体として大きく減らす意向にあることから、その受け皿を用意するため、厚生労働省はすでに、これまでは出来なかった「医療法人による高専賃や、有料老人ホームの直接経営」を解禁しています。

これまで医療法人が別会社を設立して行わざるを得なかったことを、直接経営ができるようになる
ことで、有料老人ホームやケア付の高齢者向けマンションを経営する病院が、今後ますます増えてくることが予想されています。

まず、「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、特養）」については、全国で施設数としては最多
であるものの、需要に供給がまったく追いついていません。

現在、新しい入居者については、常時介護が必要な寝たきり・認知症などの要介護４－５の高齢者の
入所が優先されていますが、どの市町村でも待機者が増える一方…というのが、実情です。
 
要介護４－５の重度であったとしても、１、２年待って入居できればまだよい、という状況の施設も、
決して珍しくはありません。

施設の増加をはかろうにも、建設費用の四分の三をまかなっていた国の補助金が2005年に廃止
されたことから、地方自治体の負担も重くなるためそうそう新設を期待できないのが現状です。

特養において現在主流の「4人相部屋」のスタイルでは、個々の入居者のプライバシーや生活の質を維持することが難しいのは、明らかです。

しかし施設の新設が難しくなるなかで、「2014年度までに全体の7割をユニット型にする」という目標を掲げる厚生労働省と現実のギャップは、大きくなる一方です。

国の建設補助金の廃止によって特養の新設そのものにブレーキがかかっていると同時に、今後のユニット型への移行や個室部屋の増加も、期待薄となっているわけです。


また、特に地方における特養では、地元の名士や資産家などが社会福祉法人を設立し、その経営主体となっているところも多くあります。

中には介護への関心や意識がそれほど高くない経営者もいるため、施設の維持運営やサービス水準が低いままとなっている特養の数も、少なくないようです。

2011年度末（2012年3月末）までに「介護療養型医療施設（介護療養病床）」が廃止されることが決まっていることから、その影響により、今後は介護老人福祉施設（特養）への入所希望者がさらに増加するだろう、とも言われています。

需要がさらに増える中、今後の入居を希望する待機者の激増に、「特養」はどれほどの供給増をもって
応えられるかが不安視されています。

「介護老人保険施設(老健)」においては、原則として入所期間が３ヶ月から長くて半年程度と限られて
いますが、リハビリが成功し健康を取り戻して自宅へ帰れるケースは、どちらかといえば少数派のようです。

実態としては、「介護老人福祉施設(特養)」へ入所するまでの「つなぎ」としての位置づけとなっており、「老健」を別名「第二特養」などと呼んでいる人もいるくらいです。

そのため、「特養」への入所を待ちながら一定期間ごとに複数の「老健」を転々とする、というケースも、現実に珍しくないようです。

また、介護保険施設（２）〔介護老人保健施設（老健）〕。でご説明したとおり、厚生労働省は現在の
「老健」について、医療・看護の体制を強化した「転換老健」とすることによって、将来の「介護療養型
医療施設（介護療養病床）１３万床の全廃、１０万床の医療保険型療養病床（医療療養病床）の削減」によって生じる退所者の、「受け皿」にしていく方針を示しています。

【追記】　
なお、2008年7月26日の報道によると、厚生労働省は2006年度に立てた削減目標を緩和し、2012年度末（2013年3月末）までの療養病床の目標数を、従来目標より多い「22万床」とする方針を決定しました。
「医療・介護難民」が増加する」との社会的批判の高まりを受け、方針転換したとのことです。

しかし、「転換老健」に移行するといっても、現在の「老健」の機能は「リハビリによる在宅復帰支援」が中心ですので、症状が安定しているにせよ、医療関係者にしかできない行為が必要なケースが多い療養病床の患者が大量に移ってきた場合には、その受け入れが難しいだろうと懸念されています。

他の医療機関の医師が夜間に往診するなどの対症療法で、どこまでカバーできるか、を心配する声も
あがっています。


加えて療養病床を併設している病院は、老健などへの転換費用も必要になってくることから、今後の
財政的負担に耐えられるか、転換後の経営が成り立つかどうかを不安視する声も、各地からあがっています。

厚生労働省が2008年5月に転換後の患者の受け皿として新たにスタートさせた「介護療養型老人保健施設（新型老健）」については、早くも医療関係者からは「介護報酬の水準が低すぎる」との声があがっており、療養病床をどうするかについて迷っている病院経営者が、厚生労働省のもくろみどおりに新型老健へと転換するかを危ぶむ声もでてきています。

（なお、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」の詳細については、介護療養型老人保健施設（新型老健）、その内容と問題点。をご参照ください。）



「介護療養型医療施設（介護療養病床）」については、まず2011年度末（2012年3月末）で全廃されることについての社会的認知が、そもそも進んでいません。

この「介護療養型医療施設（介護療養病床）の廃止・医療保険型療養病床（医療療養病床）の削減」について、まだ知らない患者の家族が全体の５割近くに達している、というアンケート結果すらあるようです。

1２万床が全廃される予定の「介護療養型医療施設（介護療養病床）」から退去を迫られた高齢者は、自宅に戻り訪問介護などを受けるケースが基本的に想定されていますが、長期間にわたって療養してきたために体が弱っていることもあり、自宅に戻れないケースが相当数でてくる事態などは、当然起こりうることです。

大幅な削減を予定する「医療保険型療養病床（医療療養病床）」についても、現在は医師や看護師が常駐していることから、いざという時の対応もまだ比較的すみやかに行えるものの、高齢者が他の介護施設に移ったり自宅に戻ったりした場合にはその対応が遅れるのではないか、という懸念が示されています。

「介護療養型医療施設」の場合と同様、「医療保険型療養病床（医療療養病床）」についても、退院を余儀なくされた後に行き場を失う高齢者（医療・介護難民）が相当数出るだろう、といわれています。

たとえば、現在の医療保険型療養病床（医療療養病床）においては、高齢者の認知症や慢性疾患などは最も軽い症状として区分されているため、医療の必要性が低いという扱いを受け、診療報酬も低く抑えられています。

しかしながら、認知症の患者へのケアは現実問題として時間がかかるため、病院側としては採算性が
とれないままに長時間の対応を要する認知症の患者を多く受け入れることが、今ですらままならない状況になっています。

すでに、「医療保険型療養病床（医療療養病床）」も計画に沿って、各地で施設数の減少が進んでいることから、とりわけこれらの認知症患者を含めた「診療報酬の計算上、軽度に区分されている患者」の受け入れ先を今後どの程度用意できるのかが、深刻な問題になるだろうと懸念されています。

また、かりに節減策として看護スタッフの人員削減などが行われた場合には、施設の入居者にとっても、受けられるサービスの劣化につながりかねません。

このため、新制度発足に伴って、医療施設が介護療養型老人保健施設（新型老健）への転換を積極的にはかるつもりがあるかについては、すでに多くの疑問の声が出されています。

制度発足後半年たった段階での調査によると、新型老健への転換を検討している介護療養型医療施設（介護療養病床）は、全体の3割に満たない状況です。

新型老健への転換３割止まり　介護報酬改定が必要と厚労省（47NEWS）


総収入の減少を不満とする病院の経営者らの相当数が、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」への転換を行わない可能性も高く、この新制度が国のもくろみどおりに進むかどうかを危ぶむ声もすでに出てきています。

さらに配置される医師の数が少なくなることから、夜間における患者の容態急変時の対応がおろそかになる可能性なども、指摘されています。


この新制度はまだスタートしたばかりのため、いずれにしても今後の推移をみていく必要があります。

しかしながら、厚生労働省が主要な受け皿として考えるこの「介護療養型老人保健施設（新型老健）」への転換が、仮に想定どおりに進まなかった場合には、2012年3月末の介護療養病床の廃止や、医療病床の削減計画の目標数値そのものを見直さざるを得ないのではないか…といった声も、すでにあがっているようです。


【追記】　

なお2008年7月26日の報道によると、厚生労働省は2006年度に立てた療養病床の削減目標を緩和し、2012年度末（2013年3月末）までの療養病床の目標数を、従来目標より多い「22万床」とする方針を決定しました。
「医療・介護難民」が増加する」との社会的批判の高まりを受け、方針転換したとのことです。

介護保険でサービスを受けるには、まず要介護認定を受ける必要があるのですが、この改正により、
その区分けが「要支援１・２」と「要介護１～５」という、７区分となりました。

そして要介護度別に、単位制にもとづく「支給限度基準額」を設け、利用できる「居宅サービス」
（「施設サービス」は除かれています）の上限となる量を要介護度別に制限することにし、１単位でも
上限を超えた場合は、その超えた分を「利用者の全額自己負担」とすることにしたのです。


7区分された支給限度額ですが、もっとも介護の状態の軽い「要支援１」の支給限度額は4,970単位（49,700円）/月、またもっとも介護状態が重度となる「要介護５」の支給限度額は、35,830単位（358,300円）/月となっています。

したがって、「要支援１」の自己負担額の上限は4,970円/月、「要支援５」の自己負担額の上限は35,830円/月となります。

自己負担をこの範囲内で収めないと経済的負担がかさんでしまいますので、利用するサービスをできるだけ支給限度額の範囲内に収めるよう、ケアマネジャーらとよく相談しながら事前にケアプランを作成していく必要があるわけです。

なお、「福祉用具購入費」や「住宅改修費」の支給サービスなどは、要介護度別の支給限度額とは別枠で支給限度額が設けられているので注意が必要です。

さらに、「介護予防をより重視する」狙いから、介護度の軽い「要支援１・２」の人たちに支給する給付として「予防給付」を設け、「介護予防サービス」「地域密着型介護予防サービス」を受けられることとしました。「要支援１・２」の人たちは、要介護のメニューを使うことはできないわけです。

ちなみに、、「予防給付」サービスの名称は、サービス名の頭に「介護予防」とつく以外はよく似ていますが、利用料や利用頻度も「介護給付」に比べて大きく制限されており、またサービス内容も軽量化していますので、注意して確認することが必要です。

（なお、個々の「介護予防」サービスの内容については、当サイトでは説明を省略しています。
介護予防サービスについては、関連サイト「介護予防　これだけは知っておきたい知識と知恵」をあわせてご覧ください。）

「要支援１・２」に該当した人には、これまでの「ケアプラン」にもとづく給付ではなく、「地域包括支援センター」が管轄し作成する、介護予防サービスの受領計画となる「介護予防ケアプラン」にもとづいて、「予防給付」が支給されるわけです。（なお、「地域包括支援センター」については、こちらもご参照ください。）

一方で、「要介護１～５」の方は、「介護給付」が支給され、これまで説明してきた「施設サービス」
「居宅（在宅）サービス」、そして新設された「地域密着型介護サービス」が受けられることに
なります。


また改正介護保険法においては、市町村が主体となり、「要支援・要介護」になる手前の｢特定高齢者」を主なターゲットとして、「地域支援事業（介護予防事業）」を新たに行うこととしました。

予防に力を入れることで身体機能の悪化を防ぎ、できるだけ自立した生活を送れるように支援する意味あいを、一層高めようとするものです。

それがひいては要支援・要介護者の増加にブレーキをかけ、介護保険財政の負担減につながる、という狙いが背景にあるのはもちろんです。

さらに介護保険法のもうひとつの重要な改正点として、「地域密着型サービス」と呼ばれる、地域に密着した新しい介護サービスが始まったことがあげられます。

たとえば知人の誰もいない、住み慣れたところから遠く離れた施設に預けられた方は、どうしても大きな
孤独感と疎外感を感じることになります。

かといって、在宅介護ばかりでは今度は家族の負担も大きくなることから、そこの兼ね合いをとりながら「人との絆を失わない」介護を実現するにはどうしたらよいか、ということで今回の改正に盛り込まれたのが、この「地域密着型サービス」なのです。


具体的には、自宅などで暮らしながら「訪問（ホームヘルプ）」・「通い（デイサービス）」・「泊まり（ショートステイ）」を組み合わせ、一定の要件を満たしたひとつの事業所でトータルに利用できるという、「小規模多機能型居宅介護」がつくられました。

また、夜中や早朝にヘルパーが定期巡回や随時訪問のかたちで自宅まできてくれるサービス（「夜間対応型訪問介護」）なども、新設されました。

これら新設されたサービスを含む６種類のサービスが、介護保険法に「地域密着型サービス」として位置づけられ、市町村の権限においてそれらの事業者を指定・監督することとしました。


介護保険サービスの提供事業者は「都道府県」が指定しますが、それぞれの地域の実情に即して行う必要があるため、この地域密着型サービスだけは「市町村」が事業者の指定を行うのです。

これらのサービスの指定基準や介護報酬も、地域の実情に応じ市町村が設定できます。

またサービスの公平性を保つために、サービスの指定や取消、指定基準や介護報酬の設定について、地域住民や地域の保険・医療・福祉関係者が関与することになっています。

よって、利用できるのはこれらの事業者指定を行った市町村に住む住民のみ、となります。
たとえば他の市町村の居住者が「距離的にも近いので、サービスを受けたい」と思ったとしても、原則
としては利用できない（例外もあります）ことになります。

さて、改正介護保険法にもとづく「施設サービス」については、「介護保険施設」のカテゴリーですでに説明しましたので、続けて次のコラム以降において、「居宅サービス」「地域密着型サービス」に
ついて説明します。

とくに、要支援１・２および要介護１のいわゆる軽度に分類された人たちは、利用できるサービスが大幅に制限されているという現状があります。

むろん、要支援認定の場合は前述した「介護予防サービス」の利用はできるのですが、要介護のメニューに比べ、利用回数の限定やサービス内容の軽量化によって全般に使いづらさが増しています。


要介護認定の区分変更によってこれまで利用できていたサービスが利用できなくなり、介護報酬の請求が認められなくなった場合には、同内容のサービスを受けるためにその部分を個人負担せざるを得ないケースが、現場では多く発生している、と言われます。

（なお２００９年４月に要介護認定の判定基準が見直され、すでに実施されていますが、この問題はそれによって改善するどころか、さらなる深刻化の兆しをみせています。
姉妹サイト記事「要介護認定の判定基準見直し（2009年4月実施）、その概要と問題点」をご参照。）

要介護認定の審査は、第一段階はコンピュータ判定、その後は第二段階として、主治医の意見書や調査官の特記事項をもとに、「認定審査会」における合議制の審査によって行われます。

問題はこの第二段階の「認定審査会」で、ここで認定区分の変更を受けてしまい、利用できるサービスに事実上の大幅な制限がかかるケースが珍しくないのです。

たとえば、要介護１の人は、介護用ベッドや車椅子の使用が原則禁止となっていますので、もし重度の要介護者が認定変更によって要介護1～要支援２となった場合、介護用ベッドを返却せざるを得なくなってしまうのです。

この認定の区分変更は、本人やケアプランを作成するケアマネジャーの意向と異なった変更がなされることも多いといわれ、「切実にサービスを必要としている人が、介護保険を利用できない」という事態も、現実にあちこちで生じています。


要介護度は、最初の認定を除いて（最初は6ヶ月間有効）、原則として要支援の方は12ヶ月・要介護の方は24ヶ月が、認定の有効期間となります。

この有効期間内であっても、利用者の心身の状況が悪化し、受けたいサービスを増やしたい場合などは「区分変更申請」を行って、認定の見直しを申請することができます。

また審査結果の説明を受けても納得がいかず、要介護認定の結果そのものに不服がある場合は、認定通知の日から60日以内に「行政不服審査請求」をすることもできます。

しかし「区分変更申請」や「行政不服審査請求」を行っても、必ずしも言い分が通らず却下されるケースもあります。

このような背景もあり、要介護認定を受けていても、実際はサービスを利用していない人も多くいます。

その結果、自費負担が急増し、ヘルパーによる買い物への付き添いが難しくなった結果、高齢者が自宅に引きこもるなど、社会問題の様相を帯びてきています。

介護報酬の請求が認められなかった場合は利用者の自費になってしまうことから、長時間利用の
ケアプランを作成すること自体をちゅうちょするケアマネジャーも、少なくないといわれています。

とくに「予防給付」の場合は、要介護度別の利用限度額とは別に、サービスごとの利用の上限が
定められています。

そのため、あるサービスは不要だから、その部分にかかる金額を他のサービスを増加することで
代替してほしいといった要望は認められないという不便さがある、との批判もでています。

要介護認定を受けた介護保険の利用者は、要支援者向け・要介護者向けそれぞれに用意されているサービスメニューから、あらかじめケアマネジャーと相談しながら策定したケアプランにもとづいて、必要な居宅サービスを利用していきます。


介護の程度により、保険で受けられるサービス費用には上限が設けられ、またそれぞれのサービスには単価が設定されています。

なお、「介護予防×××」という名称の17種類のサービスが、２００６年４月の介護保険法改正により、要支援者のための「予防給付」として追加されています（ちなみに「予防給付」は、利用限度額や利用回数において「介護給付」に比べて制限が大きく、またサービス内容も全体に軽量化している点にご注意ください）。

（要支援者のための介護予防サービスの詳細については、姉妹サイト内の以下記事をご参照。）

　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（１）。
　　・介護予防サービス（予防給付）、各サービスの具体的内容について（２）。


説明上、サービスの性格を以下の（Ａ）-（Ｃ）に分類しています。

（Ａ）居宅に訪問してもらい、在宅サービスとして受けるもの

     ●「訪問介護」
     ●「訪問入浴介護」
     ●「訪問看護」
     ●「訪問リハビリテーション（機能訓練）」
     ●「居宅療養管理指導」


（Ｂ）外部施設に通ったり、一定期間入所したりするもの

     ●「通所介護（デイサービス）」
     ●「通所リハビリテーション（デイケア）」
     ●「短期入所生活介護（ショートステイ）」
     ●「短期入所療養介護（ショートステイ）」

（Ｃ）その他 

     ●「特定施設入居者生活介護」
　　 ●「福祉用具貸与」
　　 ●「特定福祉用具販売」
　　 ●「住宅改修」


・地域密着型サービス

２００６年４月の介護保険法改正では、これまでのサービスに加えて、以下の6種類の「地域密着型サービス」が新設されました。

「居宅サービス」が都道府県の指定・監督であるのに対し、「地域密着型サービス」は市町村の指定・監督となります。また原則として、サービスはその市町村の住民のみが利用できます。

    
　　 ●「小規模多機能型居宅介護」
     ●「夜間対応型訪問介護」
     ●「認知症対応型通所介護（デイサービス）」
     ●「認知症対応型共同生活介護（グループホーム）」
     ●「地域密着型特定施設入居者生活介護」
     ●「地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護」

次の居宅サービス（２）〔居宅訪問により受けるサービス〕。以降において、それぞれの居宅サービスおよび地域密着型サービスの概略について説明します。

ちなみに介護報酬の対象として何が「身体介護」にあたり、何が「家事援助」にあたるのかについて細かく定められているので、自分の判断で対象に該当するか否かを決めないように注意しましょう。


●「訪問入浴介護」

自宅に特殊浴槽を移動車で運んでくれ、入浴の介助を行ってくれるサービスです。
サービスの利用にあたっては、医師の診断書が必要になります。


●「訪問看護」

医師の指示に基づいて、看護師らが居宅を訪問し、病状観察や床ずれの手当てなど療養上の世話や、必要な診療の補助を自宅に来て行ってくれるサービスです。
サービスの利用には医師の指示書が必要です。


●「訪問リハビリテーション（機能訓練）」

通院あるいは通所によるリハビリが難しい場合、医師の指示により、理学療法士・作業療法士らが居宅を訪問し、理学療法・作業療法・その他必要なリハビリテーション（機能訓練）を行ってくれます。

訪問リハビリテーションの事業者は全国的に不足気味なため、訪問看護のなかにリハビリを組み入れるケースが実際には多くなっています。


●「居宅療養管理指導」

病院に通うのが難しい場合などに、医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士らが居宅を訪問し、病状のチェック、入れ歯の調整、服薬の状況など日常生活で気をつけなくてはならない諸点について、療養上の管理及び指導を行ってくれます。

施設（特養やデイサービスセンター等）に通うことで社会的孤立感を解消し、心身機能の維持・向上を図るとともに、利用中は家族も介護から解放されるため、介護する側の身体的・精神的な負担の軽減を図る狙いもあります。

日帰り利用のサービスとして、入浴・食事など日常生活上の世話、機能訓練やレクリエーションを、通常一日6～8時間程度、週に2～3日程度の間隔で行います。

介護保険の利用者が生活しやすいよう、手すりの設置・段差の解消など一定の住宅改修を行った場合に、費用の一定額が支給（償還払い）されるサービスです。

「住宅改修費」　も特定福祉用具販売と同じく「介護保険の支給限度額の枠外での利用」となり、支給限度額の規制を受けない代わりに「購入限度額」が設定されています。


「住宅改修費」　は、市町村への事前申請を条件として、同一住宅を対象として上限２０万円までの工事なら、自己負担１割（9割償還）で可能となります。

住宅改修については、姉妹サイトの記事「介護保険に係る、「住宅改修費」の支給について。」も、あわせてご参照ください。

２００６年の介護保険法改正で新設されたこの「地域密着型サービス」は、利用者が住みなれた地域からできるだけ離れずに生活を続けていけるよう、市町村の権限で事業者を指定し、市町村が必要な整備量を定めるサービスです。
また、サービスの指定基準や介護報酬も、地域の実情に応じて市町村が設定できます。

地域密着型サービスは、以下の６つのサービスから成ります。

これらのサービスは原則、「その市町村に住む人」しか利用できません（保険給付の対象となりません。事業所所在地の保険者となる市町村の同意があった場合など、一部例外もあります）。

この制度ははじまってまだそれほど年月もたっておらず、本格的な検証はこれからとなりますが、知人もいる住み慣れた地域で利用者がずっと暮らしていけることで得られる「安心感」は、なんといっても最大のメリットとなるでしょう。

一方で、事業所の指定を市町村が行うことから、保険料節減のため地域の中で使える指定事業所が
限られる恐れがある、地域としてサービスの質が悪い場合に変更がやりにくくなる可能性がある、などの
指摘もなされています。


●「小規模多機能型居宅介護」

「通い（デイサービス）」を中心に、利用者の様態や希望に応じて、「訪問」や「泊まり」を組み合わせて、入浴、排せつ、食事などの介護やその他の日常生活上のお世話、機能訓練サービス等を行うことで、在宅での生活継続を支援するものです。

古い民家などを改装した「小規模多機能型居宅介護事業所」において、「通い（デイサービス）」を
中心としながらも、必要とあらば通いの時間を長くしたり（延長デイ）、利用者宅を随時訪問したり（ホームヘルプサービス）、ときにはこの事業所への泊り（ショートステイ）もできるようになっています。

つまり顔なじみの職員や仲間と共に過ごしながら、臨機応変にサポートを受けられるわけで、まさに「利用者のニーズに応じた、２４時間３６５日の安心を確保する」サービス拠点です。


●「夜間対応型訪問介護」

あらかじめ登録した利用者を対象に、夜間を中心とした利用者宅への定期巡回訪問を行うとともに、利用者からの呼び出しがあればそのつど訪問を行なうというものです。

介護福祉士もしくはホームヘルパーが、夜間に利用者の居宅を訪問し、入浴・排せつ・食事などの
介護・その他日常生活上のお世話を行ないます。

事業所は、オペレーションセンターや携帯電話などで、利用者からの呼び出しに２４時間対応することに
なります。
安心して自宅で生活していただけるよう、定期的な巡回や、夜間にも通報システムによる随時の訪問介護を行います。

「夜間対応型訪問介護」は、あたかも施設におけるナースコールのような役割を果たすわけです。

利用者は、登録料のほかに、定期訪問と随時訪問にかかったお金を支払いますが、介護保険の対象となることから１割負担で済みます。

ただし利用は要介護者のみで、ショートステイなど一部サービスとの併用はできません。


●「認知症対応型通所介護（デイサービス）」

認知症の状態にある方に、老人デイサービスセンターなどの施設へ通ってもらい、入浴、排せつ、
食事などの介護や日常生活上のお世話、機能訓練などを行うものです。
日帰りで利用するサービスとなります。


●「認知症対応型共同生活介護（グループホーム）」


認知症の状態にある人を対象に、少人数で共同生活をしながら食事・入浴・排泄など日常生活の支援や機能訓練を行います。

ちなみに、制度改正前は「グループホーム」は「居宅サービス」に分類されていましたが、より具体的な「地域密着型サービス」の中に含まれることになりました。

これにより「グループホーム」において、通いによるサービスや短期入所も可能になりました。

たとえば、認知症になった人が「通い」や「短期入所」をしながら、いざというときに「そこに住む」という選択肢をとることもできるようになり、住み慣れた地域における生活が可能となりました。


●「地域密着型特定施設入居者生活介護」

「地域密着型特定施設」で、入浴・排泄・食事などの介護や日常生活上の世話や機能訓練をしてもらうサービスです。

「地域密着型特定施設」とは、有料老人ホームやケアハウスなどのうち、特に入居定員が２９人以下の介護専用型特定施設を指します。


●「地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護」

「地域密着型介護老人福祉施設」で、入浴・排泄・食事などの介護や日常生活上の世話や、
機能訓練、療養上の世話をしてもらうサービスです。

「地域密着型介護老人福祉施設」とは入居定員２９人以下の「特別養護老人ホーム」を指します。

いってみれば特養の地域密着型サービス用・小型サイズ版で、「サテライト特養」などと呼ばれています。また、利用は要介護者のみとなります。

しかしながら、その制度的な硬直性がもたらす問題は、利用する入居者の側にとってももはや決して
無関心ではいられない重大事、と言ってよいでしょう。

家族が苦労して調べ、最終的に選んで入居したはずの介護施設が、ある日突然「事業所の指定取り消し処分」を受け、寝耳に水の状態で、他の施設をあわてて探さなければならない…という具体的リスクとなって、いつ目の前に現れないとも限りません。

そしてこれは現実に、全国のあちこちで起こっていることなのです。

少しデータは古くなりますが、厚生労働省の2005年の「介護事業経営実態調査」によりますと、
事業別の費用と利益の割合を示す損益比率（％）において、きちんと10％以上の黒字をだせたのは
いわゆる「介護保険三施設」「通所リハビリテーション」で、逆に赤字となったのは「訪問介護」
「居宅支援介護」「訪問入浴介護」の三つとなっています。

（「介護保険三施設」については、「介護施設」とは、そもそも何を指すか。、「通所リハビリテーション」「訪問介護」等については、居宅サービス（１）〔その種類と分類〕。を、それぞれご参照ください）

厚生労働省　平成17年介護事業経営実態調査

国による政策的な「在宅介護へのシフト」が強まるなか、介護事業に利潤を求めて参入する民間の
営利企業は、これまで増加傾向にありました。

なかでも彼らにとって参入しやすいのが、初期投資額が比較的少なくてすむ、これらの訪問介護・
居宅支援介護といった分野です。

2008年に入りようやく、参入数が減少の兆候を示してはいるものの、2005年においてすでに
訪問介護に占める民間事業者の割合は、全体の5割以上に達しています。

参入が多いぶん、さまざまな不正を理由として事業所の指定取り消し処分を受ける民間事業者
の数も、この訪問介護・居宅支援介護の二つが、他に比してダントツで多くなっています。

厚生労働省によれば、2006年末までに指定を取り消されたのは、全国四十二都道府県において、
281事業者、459の事業所・施設に達しています。

そして、それら指定取り消しを受けた事業所の約7割が、民間営利企業の経営によるものでした。

ちなみに、地域的にみると、東京や大阪といった大都市圏で指定取り消しを受けた事業所の数が、
とりわけ多くなっています。

人件費も高く、企業間の競争も厳しい大都市圏で、全国ほぼ一律の介護報酬で採算をとりながら
経営していくことの難しさから、そのぶん不正が起きやすい構造がある、とも言われています。

事業所の指定取り消しを受ける理由はさまざまですが、代表的なのは、「サービス提供の時間を水増ししたりでっちあげたりすることによる、介護報酬の不正請求」「無資格者による介護サービスの提供」「虚偽内容の記載にもとづく事業所の指定申請」といったところが多いようです。

（最近の報道によると、全国で初となる「入居者に対する虐待」を理由とした指定取り消しも、2008年4月に起きたようです。）

2007年6月、訪問介護大手のコムスンが、介護報酬の不正請求を理由として、改正介護保険法に基づく事業所の新規指定・更新を数年間認めない旨の処分を受けたのが、記憶に新しいところです。

2006年の改正介護保険法により、介護保険から介護施設に給付される「介護給付費」抑制策の
一環として、事業者に支払われる介護報酬が抑えられたことは、いまや全国の介護施設利用者に
とっても切実な影響をもたらしています。

介護給付費における医療費の扱いは、介護施設に応じて扱いが異なります。

たとえば、介護老人福祉施設（特養）においては介護保険給付は医療費と別枠で適用されますが、介護老人保健施設（老健）では、医療費が介護給付費と込みで施設に支給されることになっています。

介護施設の経営という目線でみると、通院の多い入居者が多くなると、そのぶん医療費が外に流れ出てしまうため、経営面で採算が悪化することになります。

現在、”老健の特養化”などといわれていますが、特養に入居できない、あるいは入居待ちのために、
原則三ヶ月とされる入居期間を超えて、長く老健に入所する高齢者が、徐々に増えてきています。

その中で、入居者の通院が増えた場合、それをもって施設退所の要件とする老健の数も増えてきていますし、ましてや病院への入院となれば、即座に退所となる老健も珍しくありません。

また、介護施設のケアが充実していて、元気になる入居者が増えた場合などは、入居者の要介護度が全体的に下がり、結果としてその介護施設の収入が大きく減ることになりかねません。

これも、介護保険の給付に関わる制度的硬直がもたらしている問題といえます。

一般的にみれば、入居者の健康が大きく改善するということは、その施設の提供サービスの優秀さを
示すものでしょう。

しかし、当の施設を経営する側にとっては、そのぶん経営が左前になるリスクが増すという、皮肉な
結果をもたらす可能性が高いのです。

国の介護に対する財政支出がますます厳しくなる流れが避けられない中、利用者側としては、”要介護
認定の厳格化による、支給限度額の低下”という直接的な問題に、どうしても目がいきがちです。

しかしながら、これまで見てきたように、利用していた事業者のサービスがある日突然ストップしたり、また何の前ぶれも無いまま入居する施設から退去要請を受ける…といった事態が十分起こりうることも、これからは心しておかなければならないのです。